* Важно: Обязательно заполните текстовые поля,
помеченные звездочкой!
В конце формуляра введите буквы кода, указанные в окне защиты от спама.
Чтобы отправить формуляр, пожалуйста, нажмите на кнопку
Formular senden (эта кнопка находится под окном защиты от спама).
Мы также предлагаем Вам прислать нам копии первичной медицинской документации, подтверждающей Ваш диагноз. В целях защиты Вашей персональной информации при передаче данных копии медицинских документов просим направлять отдельно на наш адрес электронной почты kontakt@silamed.info с указанием, к какой заявке относится данный пакет документов (дата заявки и имя отправителя). Просим Вас присылать документацию в форматах .pdf или .tif.
Вы также можете отправить нам предварительную заявку с документами сразу по электронной почтена адрес kontakt@silamed.info. Ваш предварительный запрос будет подтвержден и обработан в течение 24 часов.