ФОРМУЛЯР ЗАПРОСА

Ihre Formularnachricht wurde erfolgreich versendet.

Sie haben folgende Daten eingegeben:

Первичный запрос пациента. Для проведения предварительной оценки стоимости желаемого пакета услуг "второго мнения" просим выслать Ваши медицинские документы на эл. почту INFO@SILAMED.DE . Для отправки запроса нажмите на кнопку "Formular senden".

Bitte korrigieren Sie Ihre Eingaben in den folgenden Feldern:

Beim Versenden des Formulars ist ein Fehler aufgetreten. Bitte versuchen Sie es später noch einmal.

Ф.И.О. пациента *

Пол м / ж *

Дата рождения *

E-Mail-Adresse: *

Телефон (код страны + код города) *

Страна и город постоянного проживания *

Телеконференция с профильным специалистом + отчет на нем.языке

Письменное "второе мнение"

Оценка радиологических исследований, предоставленных пациентом

Экпресс-сервис по договоренности

Перевод медицинской документации

Ваш диагноз, поставленный в стране постоянного проживания *

Какие услуги Вы хотели бы заказать? *

Captcha (Spam-Schutz-Code): *

Я ознакомился и согласен с Правилами и возможностями оплаты услуги "второго мнения" и Условиями и Положениями. Я ознакомился с Информацией о защите личных данных и даю свое согласие на Сбор моих персональных данных. Данные Согласия являются добровольными и действуют до их отзыва. Компания SilaMed не оказывает услуги медицинского консультирования, постановки диагноза или выбора метода лечения пациента, а также не дает рекомендации при выборе профильной клиники Германии, Австрии и Швейцарии. Окончательное согласие и решение по выбору клиники и профильного специалиста является исключительно решением самого пациента.

Hinweis: Felder, die mit * bezeichnet sind, sind Pflichtfelder.

* Важно: Обязательно заполните текстовые поля,

помеченные звездочкой!
В конце формуляра введите буквы кода, указанные в окне защиты от спама.
Чтобы отправить формуляр, пожалуйста, нажмите на кнопку
Formular senden (эта кнопка находится под окном защиты от спама).

Мы также предлагаем Вам прислать нам копии первичной медицинской документации, подтверждающей Ваш диагноз. В целях защиты Вашей персональной информации при передаче данных копии медицинских документов просим направлять отдельно на наш адрес электронной почты kontakt@silamed.info с указанием, к какой заявке относится данный пакет документов (дата заявки и имя отправителя). Просим Вас присылать документацию в форматах .pdf или .tif.

Вы также можете отправить нам предварительную заявку с документами сразу по электронной почтена адрес kontakt@silamed.info. Ваш предварительный запрос будет подтвержден и обработан в течение 24 часов.

Tel +49 6174 249588

E-mail kontakt@silamed.info

Webansicht Mobile-Ansicht

Logout Seite bearbeiten